犬貓癲癇控制共識

癲癇，包括持續發作的癲癇重積狀態（status epilepticus, SE）以及反覆發作的叢集性癲癇（cluster seizure, CS）都是急診常見的神經症狀。其中癲癇重積狀態的病患有25.3-38.5%的死亡率，以及可能導致腦部或全身性無法回復的損傷，是臨床上的一大難題

癲癇的原因繁多，但遇到正在發作的癲癇得趕緊控制下來應該大家都沒有異議，好想告訴你2023年11月發表的犬貓癲癇控制共識（ACVIM consensus statement on the management of status epilepticus and cluster seizure in dogs and cats）

癲癇重積狀態（接下來都用SE代稱）指的是在持續五分鐘以上的癲癇發作，或是連續兩次以上癲癇發作期間意識都沒有恢復，且時間超過半小時。而這個SE持續的時間長短將直接影響治療成效，發作5-10分鐘對治療反應比較有反應；當發作10-30分鐘則神經元開始受損、對治療反應就會變差，共識認為這是接受治療的最後機會；發作超過半小時就會到refractory stage（很難治療的階段），需要使用到第三線的抗癲癇藥物；發作超過24小時通常很難控制。

叢集性癲癇接下來要用CS代稱，指的是24小時內發作兩次以上，可能進展成SE、造成神經細胞損傷，通常很難不做什麼就自行恢復、改善。

SE又可以依照運動狀態以及意識障礙與否分類，分成有明顯運動狀態的（包括抽搐的convulsive SE, CSE、痙攣的myoclonic SE、局部動作的SE、強直的 tonic SE、過度動作的 hyperkinetic SE）、或是沒有明顯動作的SE比如non-convulsive SE, NCSE。再根據有沒有意識作更進一步的區分。

怎麼分呢？

抽搐的CSE沒有意識，伴隨全身或局部的肢體運動；非抽搐的SE（NCSE）又分成昏迷或非昏迷型，大多數的昏迷都發生在CSE之後、完全不會動、僅偶爾小抽或眼球震顫的樣子。而非昏迷型的NCSE大多是呈現ㄎㄧㄤ掉的樣子，這種狀態的人類會昏沉、行為改變、講話變慢、運動異常比如眼瞼嘴角會抽這樣；局部非昏迷NCSE則常出現意識障礙，人類病患可能會出現困惑、各種感官與情緒的異常。

總之，雖然NCSE不會大抽，但可能出現各種小抽、眨眼、椎體外症候群或肌肉痙攣。此外，這種看起來相對和平的NCSE也可能造成神經損傷與凋亡，得盡早發現、治療。而診斷需要做腦電波圖。

獸醫腦電波圖並不普及，因此當癲癇病患控制下來之後，出現長時間意識改變、無論是否有昏迷都需要懷疑是不是處於NCSE的狀態。

那目前專家有什麼共識或建議呢？

找到癲癇的原因與控制住正在發生的癲癇一樣重要，支持治療控制癲癇導致的併發症包括高體溫、代謝性的異常、缺氧等也是關鍵。

接下來進入癲癇控制的正題：

使用靜脈注射或鼻腔內給與benzodiazepine, BZD類的藥物是最有效、安全的第一線抗癲癇藥；在動物醫院外，狗鼻腔內給midazolam, MDZ、肌肉注射MDZ是比較有共識的做法，也可以直腸給予diazepam, DZP。而貓基本上也是如法炮製，但研究相對少很多；如果在院內，靜脈注射MDZ或DZP在貓狗都有共識，狗也可以鼻腔內給藥或肌肉注射。

MDZ比較能控制lidocaine誘發的癲癇，人類控制癲癇的研究發現它的效力是BZD的五倍。使用MDZ大約可以控制70%的SE，且相較於DZP，較不會抑制呼吸；不過，MDZ的作用時間較短，大多都需要CRI持續注射。

若給予BZD的5分鐘內癲癇停止，且停止後10分鐘內沒有復發，那就判斷用藥有效。而10-60分鐘又發作則視為復發，復發的病患需要給第二劑BZD，兩次BZD bolus間隔至少要2分鐘。若還是控制不了就會給MDZ CRI，狗也可以用DZP CRI

第二線的治療包括levetiracetam、phenobarbital和fosphenytoin，當DZP和MDZ效果不彰的時候就會加入第二線治療。而這些藥也可以更早開始使用，作為維持癲癇控制的藥物。levetiracetam iv是首選，不行的話也可以IM或Rectal給藥。如果使用phenobarbital iv，則需要先給loading dose，提高劑量以達到足夠的藥物濃度。當以上兩種藥物都效果不彰，則可以嘗試給fosphenytoin iv看看。

第三線基本上就是麻醉藥了。首先會用ketamine iv bolus然後用CRI延續治療，假使持續SE，那就會給dexmedetomidine iv bolus及CRI。如果效果不彰，則會使用propofol iv bolus與CRI，當然時間和劑量都是越少越好。再不行的話則會給到pentobarbital或sodium thiopental、最後則才給到吸入性麻醉。

假使一到兩天內沒有再出現癲癇，那用藥就可以維持，而麻醉藥物則可以降低使用的時間以減少藥物併發症的風險。一次只減一種藥物，通常先停止吸入性麻醉、再來是propofol或pentobarbital CRI、接著ketamine CRI、最後則是dex和BZD的CRI。減量的方法通常是每4-6小時減少25-50%，假使停了也沒有發作則可以慢慢降低另一個藥物。

倘若在減量的過程癲癇發作，那就得用回先前的藥物劑量，bolus後給CRI。而非麻醉相關的抗癲癇藥物比如levetiracetam或phenobarbital通常會繼續使用，並且監控藥物濃度 (除非癲癇的原因已經被解決，才可以停藥)。

那CS呢？

長期控制CS原則上就是要避免癲癇發作，常用的藥物包括phenobarbital、zonisamide、KBr及levetiracetam。

短期控制CS的原則與控制SE雷同，先給各種途徑的BZD或levetiracetum，控制不了就會用到長效型的BZD比如clpnazepam或clorazepate，貓用這些藥得小心肝毒性。phenobarbital也會是控制的手段之一。如果仍控制不了，或許要評估是否是SE、得更積極控制。

參考文獻：ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats. 2023